关于在校大学生基本医疗保险报销的实施办法

2018年10月26日 15:54 金沙娱城集团 点击:[]

根据我校《关于在校大学生基本医疗保险的管理办法》的精神,经学校相关职能部门商定,现就我校在校大学生基本医疗保险报销事宜和实施办法通知如下:

一、报销对象

我校参加基本医疗保险的全日制在校大学生。

二、首诊医院

大学生医疗保险实行定点医疗机构首诊制,经成都市社保局批准,确定校卫生所为我校参保大学生首诊医疗机构。

三、门诊报销范围、比例与最高支付限额

参保大学生在首诊医疗机构治疗所发生的符合成都市城乡居民医疗保险报销范围的门诊医疗费,由首诊医疗机构按60%的比例报销,个人负担40%。一个保险有效期内医疗保险基金为一名大学生支付的门诊费用不超过500元。因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费,50元以上的部分按90%报销,一个保险有效期内,医疗保险基金为一名大学生支付的外伤门诊医疗费最高不超过800元。

四、保险有效期

保险有效期为当年的9月1日至次年的8月31日;补录生保险有效期从参保之日起至次年的8月31日。

五、不予支付情形

1.在城乡居民基本医疗保险药品目录,医疗服务项目、医用材料目录和支付标准以外的医疗费;

2.除急救、抢救外在非首诊医疗机构发生的门诊医疗费;

3.因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费;

4.因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费;

5.因美容矫形、生理性缺陷等发生的医疗费;

6.因第三方责任或违法行为等引发的非疾病医疗费;

7.因交通事故、医疗事故发生的医疗费;(交通事故能提供肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明,其在首诊医疗机构发生的门诊医疗费可列入基金支付范围)

8.国家、四川省、成都市规定的其他情形。

六、报销程序

(一)在首诊医院发生的门诊医疗费用

在校卫生所发生的门诊医疗费用,按报销比例直接报销。学生出示医保卡,就诊时个人支付40%的医疗费用,另外60%直接由医保基金报销支付。

(二)转诊医院发生的住院费用

由于我校卫生所不具备住院条件,对于转诊到本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费),其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分,个人先支付应由个人自付的费用后,由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按比例支付:乡镇卫生院和校医院90%;社区卫生服务中心和一级(含无级别)医院80%;二级医院65%;三级医院50%。基本医疗保险基金起付标准为:乡镇卫生院和校医院50元:社区卫生服务中心和一级(含无级别)医院100元;二级医院200元;三级医院500元;市外转诊的起付标准为1000元。一个保险有效期内,基本医疗保险基金为一名大学生累计支付的最高限额8万元。

(三)转诊医院发生的门诊医疗费用

经校卫生所同意,转诊到其他医保定点医疗机构(成都市行政区域内的)的门诊治疗可以直接报销门诊医疗费用。学生凭转诊单、医疗费用发票、处方、化验单(化验报告)等单据,每周星期一、星期四、星期五上午,到学校卫生科医保办公室办理符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费的报销工作。学生除提供上述单据外,还须提供以下资料:身份证复印件,郫县农商银行储蓄账号。金沙娱城中心财务科凭上述资料,把该由医保基金支付的部分支付给该学生(转入学生郫县农商银行储蓄账户)。卫生科医保干事负责通知本人查收。

(四)急救、抢救的门诊医疗费用报销

学生在本市行政区域内任何一家医保定点医疗机构发生急救、抢救的门诊医疗费用,凭急救、抢救诊断证明办理报销手续。学生凭医保定点医疗机构的急诊证明、病重、病危通知书、医疗费用发票、处方、化验单(化验报告)等单据及相关证明材料,并提供个人身份证复印件,郫县农商银行储蓄账号,每周星期一、星期四、星期五上午,到学校卫生科医保办公室办理符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费的报销工作。卫生科医保干事,根据医保政策,对资料进行审核、整理、归纳后填写转诊汇总表和报销单;经卫生科和金沙娱城服务中心主管领导审批后,到财务科办理报销手续。报销流程同转诊学生报销流程。

(五)大学生寒、暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间,在成都市行政区域外的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用报销

对于法定不在校期间,在成都市行政区域外发生住院医疗费用先由个人全额垫付,自出院之日起三个月内,准备好报销资料交到校卫生科医保办公室,由卫生科医保办公室汇总后统一到郫筒镇卫生所代办报销手续,其报销标准和办法按照郫筒镇卫生所相关规定办理。报销时所提供的资料如下:寒、暑假开始和结束的时间证明(加盖学校公章)、原户籍复印件、原始费用发票、病历原件、住院费用清单(含专药品清单及检查治疗单)、社保卡复印件等资料。

(六)卫生科的经费结算

学校计财处负责面向成都市社保局医保基金的上缴和下解工作,负责面向学生收取医保费。每月终了,医保干事应整理好当月所有学生在卫生所就诊的第1联机打收据和月度汇总表,经卫生科和金沙娱城服务中心主管领导审批后,到计财处所属的金沙娱城服务中心财务办理经费结算手续,金沙娱城服务中心财务工作人员审核无误后把该由医保基金支付的部分划入卫生科部门卡片上。每月第一周的星期四,卫生科与金沙娱城服务中心财务办理上月医保经费的结算。

下一条:成都市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险宣传资料(大学生)

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